Hogan Injury Disclaimer

LESIONES PERSONALES

 Cuestionario Preliminar del Abogado

Una lesión puede volver la vida de una víctima muy difícil. Además de la lesión física, la víctima también podría sufrir daño emocional y psicológico debido a la lesión sufrida. Además de eso, también está el asunto de las compañías de seguro, médicos, abogados y otra gente que podría sujetar a la víctima a cuestionamiento adicional.

Si usted está contemplando tramitar un reclamo por lesiones personales, este formato le puede proporcionar información útil sobre qué tipo de preguntas le serán hechas.

Nombre               ____________________________________________________

Fecha de nacimiento  ____/____/____

Número de seguridad social  _____-____-_______

Dirección           ___________________________________________________

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Teléfono de casa    (_____) ______-________

Teléfono del trabajo   (_____) ______-________

Teléfono celular  (_____) ______-________

Dirección de correo electrónico  ____________________

¿Cuál es la mejor manera para contactarlo?  _____________________________________

¿En qué momento es el mejor horario para contactarlo?  _________________________________

Casado  ____  Soltero  ____  Divorciado  ____  Número de hijos  ____

De ser casado, nombre del cónyuge ______________________________________________

Fecha de su lesión  ____/____/____

¿Donde ocurrió su lesión?  Ciudad _____________  Estado _____  Condado ____________

¿Como ocurrió su lesión?

_        Accidente de avión

_        Mordedura o ataque de animal

_        Asalto y agresión

_        Predios defectuosos

_        Producto defectuoso

_        Negligencia de la policía

_        Mala práctica médica

_        Accidente de vehículo motorizado

_        Resbalón o tropezón y caída

_        Accidente relacionado al agua

_        Otro ________________________

Descripción de cómo sufrió sus lesiones.  __________________________________________

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¿Quién cree usted que es responsable o tuvo culpa por su lesión, y porque?  ______________

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Por favor describa las lesiones sufridas.  __________________________________________________

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Por favor proporcione los nombres del hospital, médico, y otros proveedores de cuidados médicos involucrados en el tratamiento de sus lesiones. Por favor incluya nombres, números telefónicos, y direcciones.

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Gastos médicos incurridos totales y actuales debido a tratamiento de las lesiones:  $________________

Gastos médicos proyectados debido a tratamiento de las lesiones:  $________________

Por favor anote las direcciones, nombres, y números telefónicos de todas las compañías de seguros relevantes a la lesión (incluyendo, de ser aplicable, proveedor de salud, asegurador del vehículo, asegurador del propietario de vivienda, proveedor de discapacidad,  etc.).

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¿Ha perdido ingresos como resultado de sus lesiones?  Si __  Monto $_________  No __

Ingresos antes de la lesión   $__________ por ___________

Ingresos después de la lesión     $__________ por ___________

Patrón                     ____________________________________________________

Puesto                       ____________________________________________________

Dirección del patrón     ____________________________________________________

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Número telefónico del patrón  (_____) _______-_________

¿Empleado?   Si ___  No ___  Fecha tentativa para regresar al trabajo ___/___/___

No regresaré al trabajo  ____

¿Está sufriendo de dolor debido a su lesión? De ser así, descríbalo.  ____________________________________________

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¿Como afectó esta lesión subida? (Por ejemplo, que sea incapaz de ganarse la vida, incapaz de realizar tareas diarias por su propia cuenta, etc.)

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Para demandantes casados, hubo alguna pérdida que haya sufrido su cónyuge como resultado de la lesión que usted sufrió. De ser así, por favor describa.  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por favor proporciona los nombres de la gente que atestiguó el caso. Por favor incluye direcciones y números telefónicos de ser posible.

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¿Ha consultado previamente con un abogado respecto a su caso?  Si  ____  No  ____

De ser así, proporcione el nombre del abogado, nombre de la firma, la dirección, y el número telefónico.  ______________________________________________________

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¿Sigue su relación con el abogado?  Si  ____  No  ____

¿Algún abogado se ha negado a representarlo en este asunto?  Si  ____  No  ____

De ser así, ¿por qué?  _____________________________________________________________

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¿Tiene preguntas acerca de su caso de lesiones?:

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