Tramitar un reclamo al seguro con su proveedor de seguro es una de las primeras cosas que hace luego de ser lesionado debido a accidente. Un reclamo al seguro le permite obtener compensación por los gastos médicos, sueldos perdidos, o sufrimiento o lesión como resultado de un accidente. Aprenda más acerca del procedimiento de reclamos al seguro, cómo calculan las compañías de seguro el valor del reclamo, y la diferencia entre la primera parte y la tercera parte.

Primera Parte Reclama y Tercera Parte Reclama

A continuación dos formas de reclamos al seguro: la primera parte reclama y la tercera parte reclama. El reclamo de la primer parte se refiere al trámite de reclamos con su propia compañía de seguros mientras que el reclamo de la tercera parte es tramitando su reclamo con el proveedor de seguros de la otra persona o empresa. La mayoría de los titulares de seguro tienen cobertura para terceras partes que son lesionados debido a la lesión sufrida como resultado de sus acciones.

El tipo de reclamo al seguro que tramitará depende de quién tiene la culpa en el accidente, el tipo de accidente que sucedió, y el grado de su cobertura de seguro. Como un ejemplo, si usted causó el accidente al manejar su auto, podría tramitar un reclamo de primera parte con su proveedor de seguro de auto pero cuando usted es golpeado por otro auto mientras cruza la calle o cuando estuvo involucrado en un accidente siendo pasajero en un vehículo, entonces puede tramitar un reclamo de tercera parte con el proveedor de seguro del auto del conductor. Sin embargo, si usted fue lesionado mientras compraba en una tienda o cenaba en un restaurante, puede tramitar un reclamo de tercera parte con la compañía de seguros de la empresa.

Procedimientos de Reclamos al Seguro

Si usted estuvo en un accidente de auto en el hogar o en una construcción, o mientras visitaba su negocio, debería reportar al accidente al proveedor de seguro dentro de las 24 horas posteriores al incidente. Si se prueba que usted no tuvo la culpa por el accidente, entonces contacte al proveedor de seguro del negocio o el propietario de la construcción, o al conductor con culpa. Podría tener que dar cuenta o información básica acerca de la causa del accidente y el grado de sus lesiones.

Luego, la compañía de seguros llevará a cabo una investigación de su reclamo. Podría solicitársele que proporcione fotos de las escenas del accidente, nombres de cualquier testigo, o un pormenor del accidente. Además de esta información, podría tener que presentar un examen médico independiente por el médico seleccionado del proveedor del seguro. Cuando la lesión es causada por una condición del edificio, el ajustador de reclamos podría llevar a cabo una inspección de la propiedad.

Luego de calcular el valor de su reclamo, el proveedor de seguro emitirá un cheque de acuerdo. Sin embargo, cuando su reclamo es denegado, o si usted cree que el monto en el acuerdo es insuficiente, podría apelar con el proveedor de seguro. Esta apelación podría requerirle que presente más exámenes o más información y evidencia respecto al accidente.

Denegación del Reclamo y Apelaciones

Su reclamo al seguro podría ser denegado por varias razones. Por ejemplo, esperó demasiado tiempo para tramitar su reclamo o falló en presentarse a un examen médico independiente. Otra razón puede ser que el tipo de accidente en el que estuvo involucrado no está cubierto por su plan de seguro.

Sin importar cuál sería su caso, recibirá un aviso de su proveedor de seguro cuando su reclamo sea denegado. Le toca a usted apelar el reclamo denegado. El procedimiento de apelaciones podría variar de compañía a otra compañía, por lo que debería revisar su póliza en cuestión para determinar los siguientes pasos. Si tiene preguntas acerca del procesador de apelaciones si su apelación es denegada, entonces podría ser momento de que usted encuentre a un abogado experimentado que lo pueda ayudar a tramitar sus reclamos al seguro o sus apelaciones.

Calculando el Valor de los Reclamos al Seguro

Los gastos médicos y sueldos perdidos son con frecuencia recortados y es difícil establecer un monto en dólares para el sufrimiento que una persona experimenta luego de recibir una lesión debido a accidente. Las compañías de seguros diseñaron fórmulas de daños para calcular el valor de la persona lesionada para estas pérdidas no monetarias.

El analista de reclamos al seguro sumará todos sus gastos médicos. Cuando las lesiones no son muy severas, el monto total es normalmente multiplicado por 1.5  o 2 para determinar el monto de sus “daños especiales”. Pero si las lesiones son serias, el monto total podría ser multiplicado por 5 o hasta 10, si las lesiones son extremadamente devastadoras. Cuando el monto por daños especiales ya está determinado, entonces el analista agregará sus sueldos perdidos para obtener el monto de su acuerdo. Usualmente usted podría negociar con el proveedor de seguro para obtener el mayor acuerdo posible.