Los grandes descuentos de la Organización de Mantenimiento de la Salud o HMO han sido impuestos sobre hospitales y clínicas, y la falta de entusiasmo al pagar reclamos, los proveedores de cuidados médicos están refregando cada centavo. Muchos hospitales están extendiendo reclamos como parte de los acuerdos de responsabilidad de los pacientes para cobrar lo que los pacientes les deben. Pero, hay otros que van aún más allá.

¿Como se extralimitan los proveedores de cuidados de la salud?

Lo elemental sobre los pagos de seguro médico es fácil y simple. Una compañía de seguro médico tendrá un contrato con hospital para pagar cierto porcentaje o un monto fijo por cada tipo de cargo. Por ejemplo, el cargo normal de un hospital por una radiografía de tórax podría ser $150 y el contrato del proveedor de seguro para limitar el pago total debido a la radiografía de tórax a $100. En retorno, el contrato del proveedor de seguro con los clientes podría requerir que el asegurador pague 70% del costo de las radiografías. Por tanto, cuando el paciente reciba una radiografía, el asegurador pagará $70 o 70% de los $100 como costo acordado. Luego el paciente tendrá los remanentes $30. El contrato del hospital con la compañía de seguros ha reiniciado efectivamente el precio de radiografía para el proveedor de seguro y sus titulares de póliza.

Cuando el paciente está involucrado en un accidente, podría requerir servicios médicos extensos. El monto que queda después de que el proveedor de seguro paga su parte podría ser elevado. El paciente legalmente debe este dinero y el hospital legalmente puede cobrarlo de lo recaudado del acuerdo del accidente. Pero hay ocasiones en que los hospitales intentarán obtener otra porción cargándole el paciente no sólo la porción que él/ella debe sino también la diferencia del cargo contratado con el proveedor de seguro y su cargo regular. Con el ejemplo de los rayos X que tenemos,  significa que el hospital intenta reclamar $30 y los descontados $50 del acuerdo de lesiones del paciente. A esto se le llama “facturación del saldo” y en algunos estados, esto no es aceptado y es tratado como ilegal. Pero hay algunos hospitales que ignoran la ley donde están involucrados acuerdos de responsabilidad de seguro automotriz.

¿Como presenta un reclamo un hospital sobre un acuerdo?

El método más simple para describir como el hospital reclama parte del acuerdo es a través del ejemplo. Conductor A es admitido al hospital luego de sufrir lesiones sustanciales. Tiene seguro médico a través de  HMO, y proporciona dicha información al hospital, pero también informa al hospital que fue lesionada por un producto defectuoso. Los hospitales, sin el consentimiento del paciente, podrían tramitar un gravamen sobre el acuerdo del seguro sobre el accidente dentro de cierto periodo mismo que es usualmente de 10 a 30 días después de que han otorgado los cuidados al paciente. El hospital tramita un gravamen en contra de cualquier acuerdo que reciba Conductor A.

El proveedor de seguro acordó con Conductor A por $10,000 y sus cuentas del hospital totalizaron $5,000, por tanto el 70% o $3500 fue pagado por el seguro médico de Conductor A. El monto que ella debía personalmente es de $2500 pero en lugar de cobrar $2500 a través del gravamen, el hospital cobra $5,000, en donde $2500 eran debidos por Conductor A más los $2500 que habría cobrado de no ser por el descuento contratado entre y el proveedor de seguro del Conductor A. Por muchas razones, este hospital quebranta la ley.

¿Que dicen las cortes acerca de la “facturación del saldo”?

Muchos pacientes, cuyo número sigue creciendo, están tramitando cargos en contra de los hospitales, ya sea individualmente o en juicio grupal (acciones de clase). Hay casos en Texas y Wisconsin que resultaron en lenguaje fuerte de las Cortes, y grandes juicios en contra de los hospitales ofensores. La Corte de Texas en el caso Satsky contra los Estados Unidos, el juez explica que el hospital, que fue pagado por completo por el seguro médico del paciente, fue impedido de recuperar más fondos. Sólo puede apuntarse un gravamen cuando hubo una deuda garantizada por el gravamen y la cuenta es totalmente pagada conforme al contrato del proveedor de seguro médico con el hospital, y no había saldo pendiente para que el hospital cobrara.

El Juez de Wisconsin en el caso Dorr vs. Sacred Heart Hospital afirmó que el hospital tramitó su gravamen “simplemente como una estrategia para intentar obtener tanto dinero como sea posible”, y adicionalmente dijo que ignoró intencionalmente los derechos del paciente al hacer dicho acto.

Más aún, el procurador general de Maryland y los comisionados de seguros de Florida y Arkansas advirtieron en particular a los proveedores de atención médica que la “facturación del saldo” es ilegal, y que más estados harán una posición oficial.

¿Puede mi proveedor de seguro médico tomar parte en mi acuerdo?

Su proveedor de seguro médico tiene el derecho de participar en su acuerdo por accidente automotriz lo cual depende sobre lo que ha acordado en su póliza. Con frecuencia, su proveedor de seguro médico tiene derecho a recuperar cualquier cosa que sea pagada por su atención médica, un proceso conocido como subrogación. El principio detrás de la subrogación es que la persona no tenga que pagar doble por sus cuentas médicas, sólo por su proveedor de seguro médico y en segundo lugar en la forma de acuerdo de juicio por daños en un caso de responsabilidad por accidente. En lugar de que sus cuentas médicas sean pagadas por su proveedor de seguro, y adquirir el monto equivalente para evitar el acuerdo, debe pagar el monto que recibió por sus gastos médicos en el acuerdo a su proveedor de seguro médico.